Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), per come descritto nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 settembre 2015, n. 178, Regolamento in materia di fascicolo sanitario elettronico, contiene la storia clinica del paziente rappresentata da un insieme di dati e documenti. Tra questi alcuni sono - per legge - obbligatori e fanno parte del cosiddetto “nucleo minimo”, altri sono, invece, documenti di tipo integrativo e servono ad arricchire il FSE, ma rimangono comunque facoltativi e dipendono dalle scelte compiute dalle istituzioni regionali e dal livello di maturazione del processo di digitalizzazione dei singoli documenti prodotti dalle aziende ospedaliere.
Il nucleo minimo del Fascicolo Sanitario Elettronico
Il nucleo minimo dei dati e documenti del Fascicolo è costituito da:
- dati identificativi e amministrativi dell'assistito;
- referti;
- verbali pronto soccorso;
- lettere di dimissione;
- profilo sanitario sintetico;
- dossier farmaceutico;
- consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti.
Il Profilo Sanitario Sintetico (PSS)
Particolare importanza riveste il Profilo Sanitario Sintetico (PSS) anche detto “Patient Summary”, che si può considerare come la “carta d’identità sanitaria” dell’assistito. Il documento viene redatto e aggiornato dal Medico di Medicina Generale (MMG) o dal Pediatra di Libera Scelta (PLS) e garantisce una continuità assistenziale e una migliore qualità di cura soprattutto in situazioni di emergenza o in mobilità. Al suo interno sono contenuti, oltre ai dati identificativi del paziente e del suo medico curante, tutte le informazioni cliniche che descrivono lo stato dell’assistito come, ad esempio, la lista dei problemi rilevanti, le diagnosi, le allergie, le terapie farmacologiche per eventuali patologie croniche e tutte le indicazioni essenziali per garantire la cura del paziente. In caso di variazione del MMG/PLS che ha in cura il paziente, il nuovo medico manterrà il PSS precedentemente creato o ne redigerà uno nuovo.
I dati e documenti facoltativi nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)
I dati e documenti di tipo integrativo del Fascicolo, e quindi non obbligatori, invece sono:
- prescrizioni (specialistiche, farmaceutiche, ecc.);
- prenotazioni (specialistiche, di ricovero, ecc.);
- cartelle cliniche;
- bilanci di salute;
- assistenza domiciliare: scheda, programma e cartella clinico‐assistenziale;
- piani diagnostico‐terapeutici;
- assistenza residenziale e semiresidenziale: scheda multidimensionale di valutazione;
- erogazione farmaci;
- vaccinazioni;
- prestazioni di assistenza specialistica;
- prestazioni di emergenza urgenza (118 e pronto soccorso);
- prestazioni di assistenza ospedaliera in regime di ricovero;
- certificati medici;
- taccuino personale dell'assistito;
- relazioni relative alle prestazioni erogate dal servizio di continuità assistenziale;
- autocertificazioni;
- partecipazione a sperimentazioni cliniche;
- esenzioni;
- prestazioni di assistenza protesica;
- dati a supporto delle attività di telemonitoraggio;
- dati a supporto delle attività di gestione integrata dei percorsi diagnostico‐terapeutici;
- altri documenti rilevanti per i percorsi di cura dell’assistito.
Il taccuino personale dell’assistito
Tra questi il taccuino personale dell’assistito è una sezione riservata all’interno del FSE nella quale l’assistito può, in completa autonomia e secondo le modalità di accesso definite a livello regionale, aggiungere tutti i dati e i documenti che ritiene più opportuni, riguardanti il proprio percorso di cura anche fuori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Queste informazioni sono, ovviamente, distinte dalle altre in quanto non certificate dagli operatori del SSN e l’assistito può scegliere se e a chi renderle visibili.
Tutti questi elementi, costituiscono il Fascicolo Sanitario Elettronico del cittadino e consentono di avere un quadro chiaro ed esaustivo della storia clinica del paziente, facilitando sia la cura ordinaria (tutti i dati sono associati al FSE, raggiungibili in ogni momento ed in ogni luogo, evitando di dover portare con se la documentazione cartacea) che quella in emergenza (consentendo, ad esempio, ad un medico di pronto soccorso di avere le informazioni necessarie per un corretto intervento in situazioni di emergenza).